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兹有我xxx县xx镇xx社区居民周xxx(女，身份证号码XXXXXXXXXXX)与林XX(男，身份证号码XXXXXXXXX)于XXX年11月11日在xx市xx区xxx婚姻登记处登记结婚，系初婚，婚前未生育未x养小孩，符合国家生育政策。

鉴于女方怀孕XX周，不能亲自到女方户籍地相关部门和工作机构按程序申请办理计划生育服务证，现同意周丫丫在男方户籍地办理计划生育服务证相关手续。现特委托xx市xx区xx镇人口与计划生育办公室代为办理。

特此申明。

　　县(市、区)(盖章)

　　年 月 日

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