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请假安全责任书范文一：

学生 ，系开发区一中七年四班在籍学生，该生因个人原因，需向班主任及学校长期请假，请假期间学生人身安全由家长负责，与班主任及学校无关。在请假期间，该生及其家长保证该生不会出现违法、违纪现象。如出现此现象，该生将自动取消学籍。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

教导处主任：

学生承诺：请假期间人生、财产安全由学生本人及家长负责。与学院无关。学生保证在请假期间服从学校管理，遵守社会公德、遵守国家法律。如出现违法、违规、违反社会公德现象，本人自愿承担相关后果，与学院无关。

学生签字：

家长签字：

辅导员签字：

家长联系电话：

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