合同编号:__________
意外事故赔偿协议书模板
甲 方:___________________________ 乙 方:___________________________ 签订日期:_______年______月______日
甲方:男岁地址:身份证号:
乙方于_____年___月___日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写:人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、本协议签订后日内,甲方向乙方支付人民币元(大写:),于_____年___月___日付清。
3、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。
4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%.
5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
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壹佰万元整)之日起,甲、乙双方同意终结崔玉福的死亡赔偿之争,乙方及其亲属自愿放弃主张赔偿的权利,自愿放弃基于崔玉福的死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼权利。若不按时履行协议,乙方有权按法律规定向甲方追究责任。
三、付款方式和付款时间: 甲方于
2016年8月18日前将赔偿金汇入直系亲属卡内人民币5000元(大写: 伍拾万元整)支付方式为现金支付,剩余5000元(大写: 伍拾万元整)赔偿款项一年之内付清(
2017年8月17日前付清)。若不按时支付,甲方愿按每日3%支付违约金。乙方对所收到的赔偿款项开具收款收条并付直系亲属及供养关系相关人员身份证复印件并在收条上签字按手印。
四、乙方自行负责赔偿款项在直系及供养亲属间的依法合理分配,如2 由此引发争议及法律纠纷概由乙方负全责,与甲方无关。
五、甲方按照协议约定付完第一次赔偿款人民币5000元,在一年内付清之前的期间内,乙方不得再主张任何权利。以后因此事衍生任何的结果及法律纠纷亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任;
六、本协议为一次性终结处理协议; 七、本协议自甲乙双方签字后生效; 本协议一式三份,甲乙双方每人各执一份。 甲方: 乙方: 代表人:
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代表人: 身份证号码: 身份证号码: ____年__月__日年 见证人(签字): ____年__月__日 3日月
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